Шта су Медицаре и Медицаид?

Медицаре и Медицаид су два владина програма који пружају медицинске и друге здравствене услуге одређеним појединцима у Сједињеним Државама. Медицаид је програм социјалне заштите или социјалне заштите, док је Медицаре програм социјалног осигурања.

Председник Линдон Б. Јохнсон створио је и Медицаре и Медицаид када је 30. јула 1965. потписао измене и допуне Закона о социјалном осигурању.

Два програма која помажу људима да плаћају здравствену заштиту су различита. Центри за услуге Медицаре и Медицаид (ЦМС), одељење америчког Министарства здравља и социјалних услуга (ХХС), надгледају оба.

Подаци о Медицаид-у показују да од новембра 2019. године опслужује око 64,5 милиона људи.

Према најновијим подацима, Медицаре је финансирао трошкове здравствене заштите више од 58 милиона уписаних.

Медицаид, Медицаре, Програм дечијег здравственог осигурања (ЦХИП) и друге субвенције за здравствено осигурање представљали су 26% савезног буџета за 2017. годину, према Центру за буџет и приоритете политике.

Извештај ЦМС-а је да је око 90% становништва САД имало здравствено осигурање у 2018. години.

Према америчком попису становништва из 2017. године, 67,2% људи има приватно осигурање, док 37,7% има здравствено осигурање.

Шта је Медицаид?

Медицаид је програм здравствених и медицинских услуга тестиран на имовину за домаћинства са ниским приходима са мало средстава. Појединци морају испунити одређене критеријуме да би се квалификовали. Ови критеријуми се разликују од државе до државе.

Федералне власти првенствено надгледају Медицаид, али свака држава је одговорна за:

• успостављање стандарда подобности
• одлучивање о врсти услуге, износу, трајању и обиму
• одређивање стопе плаћања услуга
• администрирање програма

За више ресурса који ће вас водити кроз сложени свет здравственог осигурања, посетите наше средиште Медицаре.

Услуге под Медицаид-ом

Свака држава доноси коначне одлуке о томе шта пружају њихови планови Медицаид-а. Међутим, они морају испунити неке савезне захтеве да би добили савезне подударне фондове.

Не морају сви пружаоци осигурања прихватити Медицаид. Корисници морају да провере покривеност пре него што добију здравствену заштиту.

Особе које немају приватно здравствено осигурање могу потражити помоћ у федерално квалификованом здравственом центру (ФКХЦ). Ови центри пружају покривеност на клизној скали, у зависности од прихода особе.

Одредбе о ФКХЦ укључују:

• родитељска брига
• вакцине за децу
• лекарске службе
• сестринске услуге за особе старије од 21 године
• услуге и залихе за планирање породице
• услуге сеоских здравствених клиника
• кућна здравствена заштита за људе који испуњавају услове за квалификоване услуге неге
• лабораторијске и рендгенске услуге
• услуге педијатра и породичне медицинске сестре
• услуге медицинске сестре-бабице
• Услуге ФКХЦ и амбулантне услуге
• рани и периодични скрининг, дијагностика и лечење (ЕПСДТ) млађих од 21 године

Државе такође могу да одаберу пружање додатних услуга и даље добијају савезне одговарајуће фондове.

Најчешће од 34 одобрене опционе услуге Медицаид су:

• дијагностичке услуге
• прописане лекове и протетске уређаје
• оптометристичке услуге и наочаре
• услуге неге деце и одраслих млађих од 21 године
• услуге превоза
• услуге рехабилитације и физикалне терапије
• стоматолошка нега

Испуњавање услова за Медицаид

Свака држава поставља своје смернице за квалификованост за Медицаид. Циљ програма је подршка људима у домаћинствима са ниским приходима. Међутим, други услови за испуњавање услова односе се на:

• средства
• старост
• статус трудноће
• статус инвалидности
• држављанство

Да би држава добила савезно финансирање утакмица, морају пружити Медицаид услуге појединцима у одређеним категоријама потреба.

На пример, држава мора да обезбеди покриће за неке појединце који примају федерално потпомогнуте уплате за одржавање дохотка и сличне групе које не примају готовинске исплате.

Савезна влада такође сматра да су неке друге групе „категорички потребне“. Људи из ових група такође морају имати право на Медицаид.

То укључује:

• Деца млађа од 18 година чији је приход домаћинства на или испод 138% савезног нивоа сиромаштва (ФПЛ).
• Жене које су трудне са приходом домаћинства испод 138% ФПЛ.
• Људи који примају додатни безбедносни приход (ССИ).
• Родитељи који остварују приход који спада у државу која испуњава услове за новчану помоћ.

Државе такође могу да одаберу да Медицаид-ом покрију друге, мање добро дефинисане групе које деле неке од горе наведених карактеристика.

Ове групе могу обухватати:

• Труднице, деца и родитељи који остварују приходе изнад обавезних ограничења.
• Неки одрасли и старији одрасли са ниским примањима и ограниченим ресурсима.
• Људи који живе у институцији и имају мала примања.
• Одређене одрасле особе које су старије, имају губитак вида или другу инвалидност и приход испод ФПЛ.
• Појединци без деце који имају инвалидитет и налазе се у близини ФПЛ.
• „Медицински потребни“ људи чији су ресурси изнад нивоа подобности који је поставила њихова држава.

Медицаид не пружа медицинску помоћ свим људима са малим примањима и малим ресурсима.

Закон о приступачној нези из 2012. дао је државама могућност да прошире покривеност Медицаид-ом. У државама које нису прошириле своје програме, неколико ризичних група не испуњава услове за Медицаид.

Ови укључују:

• Одрасли преко 21 године који немају децу и који су трудни или имају инвалидитет.
• Родитељи који раде, са примањима мањим од 44% ФПЛ
• Легални имигранти у првих 5 година живота у САД

Ко плаћа Медицаид?

Медицаид не исплаћује новац појединцима већ уплате шаље директно пружаоцима здравствених услуга.

Државе извршавају ове исплате у складу са споразумом о накнади за услугу или путем аранжмана претплате, као што су организације за здравствено одржавање (ХМО). Тада савезна влада надокнађује свакој држави проценат удела у њиховим трошковима Медицаид-а.

Овај проценат савезне медицинске помоћи (ФМАП) мења се сваке године и зависи од просека државе по нивоу дохотка по глави становника.

Стопа накнаде започиње са 50%, а достиже 77% 2020. године. Богатије државе добијају мањи удео од држава са мање новца.

У државама које су одлучиле да прошире покривеност према Закону о приступачној заштити, више одраслих и породица са малим примањима испуњава услове уз нову одредбу која омогућава упис до 138% ФПЛ. Заузврат, савезна влада покрива све трошкове проширења у прве 3 године и преко 90% трошкова који иду даље.

Шта је Медицаре?

Медицаре је савезни програм здравственог осигурања који финансира болничку и медицинску негу за старије људе у САД-у. Неки људи са инвалидитетом такође имају користи од Медицаре-а.

Програм се састоји од:

• Део А и Део Б за болничко и медицинско осигурање
• Део Ц и Део Д који пружају флексибилност и лекове на рецепт

Медицаре Део А.

Медицаре Парт А, или болничко осигурање (ХИ), помаже у плаћању боравка у болници и другим услугама.

У болници ово укључује:

• оброци
• залихе
• тестирање
• полуприватна соба

Такође се плаћа кућна здравствена заштита, као што су:

• физикална терапија
• радна терапија
• говорна терапија

Међутим, ове терапије морају бити хонорарне и лекар их мора сматрати медицински неопходним.

Део А такође обухвата:

• нега у квалификованој нези
• шетачи, инвалидска колица и друга медицинска опрема за старије људе и особе са инвалидитетом

Порез на зараде покрива трошкове дела А, тако да обично није обавезно плаћати месечну премију. Свако ко није платио порез Медицаре најмање 40 квартала мораће да плати премију.

2021. године људи који су платили порез мање од 30 квартала мораће да плате премију од 471 УСД. Премија од 259 УСД односиће се на оне који су платили 30–39 тромесечја.

Медицаре Део Б.

Медицаре Парт Б, или амбулантно медицинско осигурање, помаже у плаћању одређених услуга.

Ове услуге укључују:

• медицински неопходне посете лекара
• посете амбулантним болницама
• трошкови кућне здравствене заштите
• услуге за старије људе и особе са инвалидитетом
• услуге превентивне неге

На пример, Део Б обухвата:

• трајна медицинска опрема, као што су штапови, шетачи, скутери и инвалидска колица
• лекар и сестринске службе
• вакцинације
• трансфузија крви
• неки превоз хитне помоћи
• имуносупресивни лекови након трансплантације органа
• хемотерапија
• одређени хормонски третмани
• протетски уређаји
• наочаре

За Део Б, људи морају:

• плаћати месечну премију, која 2021. износи 148,50 долара месечно
• испуните годишњу одбитку од 203 долара годишње пре него што Медицаре финансира било који третман

Премије могу бити веће, у зависности од прихода особе и тренутних накнада за социјално осигурање.

Након што испуне одбитну франшизу, већина људи на плану Медицаре мораће да плати 20% трошкова које је одобрила Медицаре за многе лекарске услуге, амбулантно лечење и трајну медицинску опрему.

Упис у Део Б је добровољан.

Медицаре Део Ц.

Медицаре Део Ц, познат и као Медицаре Адвантаге Планс или Медицаре + Цхоице, омогућава корисницима да дизајнирају прилагођени план који ближе одговара њиховој медицинској ситуацији.

Планови дела Ц пружају све у делу А и делу Б, али могу понудити и додатне услуге, попут лечења зуба, вида или слуха.

Ови планови укључују приватне осигуравајуће компаније да обезбеде део осигурања. Међутим, детаљи сваког плана зависиће од програма и подобности појединца.

Неки Адвантаге планови удружују се са ХМО-има или преферираним организацијама даваоца услуга (ППО) ради пружања превентивне здравствене заштите или специјалистичких услуга. Други планови усредсређени су на људе са специфичним потребама, попут особа које живе са дијабетесом.

Медицаре Део Д.

Овај план за лекове на рецепт је касније додат 2006. године. Неколико приватних осигуравајућих друштава администрира Део Д.

Ове компаније нуде планове који се разликују по цени и покривају различите листе лекова.

Да би учествовала у Делу Д, особа мора да плати додатну накнаду која се назива месечни износ прилагођавања који се односи на приход Д. Накнада зависи од прихода особе.

Чекови социјалног осигурања многих људи одузеће премију. Други ће, уместо тога, добити рачун директно од Медицаре-а.

Услуге које Медицаре не пружа

Ако Медицаре не покрије медицинске трошкове или услуге, особа ће можда желети да склопи Медигап план за додатно покриће.

Приватне компаније такође нуде Медигап планове. У зависности од индивидуалног плана, Медигап може покрити:

• доплате
• саосигурања
• франшизе
• нега ван САД

Ако особа има Медигап политику, Медицаре ће прво платити њен прихватљиви део. После тога, Медигап ће платити остатак.

Да би имала Медигап политику, особа мора имати Медицаре делове А и Б и плаћати месечну премију.

Политике Медигапа не покривају лекове на рецепт, што покрива план Дела Д.

Ко испуњава услове за Медицаре?

Појединац мора бити један од следећих да би испунио услове за Медицаре:

• старост преко 65 година
• старост млађа од 65 година и живи са инвалидитетом
• било које доба са завршном фазом бубрежне болести или трајном бубрежном инсуфицијенцијом којој је потребна дијализа или трансплантација

Такође морају бити:

• амерички држављанин или стални легални становник током 5 година непрекидно
• испуњавају услове за социјално осигурање са најмање 10 година плаћања доприноса

Двострука подобност

Неки људи испуњавају услове за Медицаид и Медицаре.

Тренутно 12 милиона људи има обе врсте заштите, укључујући 7,2 милиона старијих одраслих са ниским примањима и 4,8 милиона људи који живе са инвалидитетом. Ово чини више од 15% људи који су уписани у Медицаид.

Одредбе се разликују, у зависности од државе САД у којој особа живи.

Ко плаћа Медицаре?

Већина средстава за Медицаре долази из:

• порези на зараде према Савезном закону о доприносима за осигурање (ФИЦА)
• Закон о доприносима за самозапошљавање (СЕЦА)

Обично запослени плаћа половину овог пореза, а послодавац другу половину. Овај новац иде у поверенички фонд који влада користи за надокнаду лекара, болница и приватних осигуравајућих друштава.

Додатно финансирање услуга Медицаре долази од премија, одбитка, суосигурања и уплата.